Formulaire des antécédents médicaux

Toutes les informations seront traitées en toute confidentialité.
Veuillez remplir ce formulaire et joindre si possible des photos significatives de face et des deux profils des zones concernées par l’intervention et/ou des soins souhaités ainsi que vos commentaires.

Formulaire médical :
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Nom *
Prénom *
Date de naissance
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Informations générales :

    
Poids et taille ?
Consommation d’alcool ? non
    Si oui, combien par jour ?
  
Consommation de tabac ? oui non
    Si oui, combien par jour ?
  
Etes-vous enceinte ?                                          oui non
Désirez-vous une grossesse ?                            oui nom
    Si oui, dans combien de temps ?
  
     
Pour la chirurgie mammaire uniquement :    
     
Quelle taille de soutien gorge portez-vous ?  
Quelle taille de soutien gorge aimeriez-vous avoir ?  
Avez-vous une mammographie récente ? oui non
Y a-t-il dans votre famille des antécédents d’un cancer du sein    oui non
     

Motivations :

    
Depuis combien de temps désirez-vous une intervention à visée esthétique ?  
Pour quelles raisons ?  
Avez-vous déjà consulté un chirurgien plasticien ?                oui non
     

Informations médicales :

    
Etes-vous malade ?                                         oui non
    Si oui, quel maladie ?
  
Prenez-vous des médicaments ?                      oui non
    Si oui, lesquels ?
  
Suivez-vous un traitement médicale ?              oui non
    Si oui, lequel et pour combien de temps ?
  
Avez-vous eu des maladies ?                           oui non
    Si oui, lesquelles ?
  
Avez-vous eu des opérations chirurgicales ?   oui non
    Si oui, lesquelles ?
  
Avez-vous eu des opérations chirurgicales esthétiques ?     oui non
    Si oui, lesquelles ?
  
Faites-vous des allergies aux médicaments  oui non
    Si oui, lesquelles ?
  
Avez-vous du diabète, du cholestérol, de l’hypertension, de l’anémie ?    oui non
    Si oui, précisez ?
  
Etes-vous en dépression ou avez-vous eu une dépression récente    oui non
Commentaires
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(*): Toutes les questions sont obligatoires.