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1 Step 1

Toutes les informations que vous nous transmettez seront traitées en toute confidentialité.

Les réponses que vous complétez dans ce questionnaire doivent être mentionnées consciencieusement.
N’oubliez pas d’indiquer la nature de l’intervention et/ou les soins esthétiques souhaités ainsi que vos coordonnées téléphoniques et votre Email.

Nomyour full name
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Prénomyour full name
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Date de naissanceyour full name
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Adresseyour full name
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Code Postalyour full name
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Villeyour full name
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PaysPays
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Téléphoneyour full name
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Téléphone Mobileyour full name
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Informations générales :

Tailleyour full name
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Poidsyour full name
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Consommation d’alcool ?pick one!
Si oui, combien par jour ?your full name
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Consommation de tabac ?pick one!
Si oui, combien par jour ?your full name
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Etes-vous enceinte ?pick one!
Désirez-vous une grossesse ?pick one!
Si oui, dans combien de temps ?your full name
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Pour la chirurgie mammaire uniquement :

Quelle taille de soutien gorge portez-vous ?your full name
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Quelle taille de soutien gorge aimeriez-vous avoir ?your full name
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Avez-vous une mammographie récente ?pick one!
Y a-t-il dans votre famille des antécédents d’un cancer du sein?pick one!

Motivations :

Depuis combien de temps désirez-vous une intervention à visée esthétique ?your full name
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Pour quelles raisons ?more details
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Avez-vous déjà consulté un chirurgien plasticien ?pick one!

Informations médicales :

Etes-vous malade ?pick one!
Si oui, quel maladie ?your full name
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Prenez-vous des médicaments ?pick one!
Si oui, lesquels ?your full name
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Suivez-vous un traitement médical ?pick one!
Si oui, lequel et pour combien de temps ?more details
0 /
Avez-vous eu des maladies ?pick one!
Si oui, lesquelles ?more details
0 /
Avez-vous eu des opérations chirurgicales ?pick one!
Si oui, lesquelles ?your full name
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Avez-vous eu des opérations chirurgicales esthétiques ?pick one!
Si oui, lesquelles ?your full name
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Faites-vous des allergies aux médicamentspick one!
Si oui, lesquelles ?more details
0 /
Avez-vous du diabète, du cholestérol, de l’hypertension, de l’anémie ?pick one!
Si oui, précisez ?your full name
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Etes-vous en dépression ou avez-vous eu une dépression récente ?pick one!
Commentairesmore details
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