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1 Step 1

Toutes les informations que vous nous transmettez seront traitées en toute confidentialité.

Les réponses que vous complétez dans ce questionnaire doivent être mentionnées consciencieusement.
N’oubliez pas d’indiquer la nature de l’intervention et/ou les soins esthétiques souhaités ainsi que vos coordonnées téléphoniques et votre Email.

Nomyour full name
Prénomyour full name
Date de naissanceyour full name
Adresseyour full name
Code Postalyour full name
Villeyour full name
PaysPays
Téléphoneyour full name
Téléphone Mobileyour full name

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Informations générales :

Tailleyour full name
Poidsyour full name
Consommation d’alcool ?pick one!
Si oui, combien par jour ?your full name
Consommation de tabac ?pick one!
Si oui, combien par jour ?your full name
Etes-vous enceinte ?pick one!
Désirez-vous une grossesse ?pick one!
Si oui, dans combien de temps ?your full name

Pour la chirurgie mammaire uniquement :

Quelle taille de soutien gorge portez-vous ?your full name
Quelle taille de soutien gorge aimeriez-vous avoir ?your full name
Avez-vous une mammographie récente ?pick one!
Y a-t-il dans votre famille des antécédents d’un cancer du sein?pick one!

Motivations :

Depuis combien de temps désirez-vous une intervention à visée esthétique ?your full name
Pour quelles raisons ?more details
0 /
Avez-vous déjà consulté un chirurgien plasticien ?pick one!

Informations médicales :

Etes-vous malade ?pick one!
Si oui, quel maladie ?your full name
Prenez-vous des médicaments ?pick one!
Si oui, lesquels ?your full name
Suivez-vous un traitement médical ?pick one!
Si oui, lequel et pour combien de temps ?more details
0 /
Avez-vous eu des maladies ?pick one!
Si oui, lesquelles ?more details
0 /
Avez-vous eu des opérations chirurgicales ?pick one!
Si oui, lesquelles ?your full name
Avez-vous eu des opérations chirurgicales esthétiques ?pick one!
Si oui, lesquelles ?your full name
Faites-vous des allergies aux médicamentspick one!
Si oui, lesquelles ?more details
0 /
Avez-vous du diabète, du cholestérol, de l’hypertension, de l’anémie ?pick one!
Si oui, précisez ?your full name
Etes-vous en dépression ou avez-vous eu une dépression récente ?pick one!
Commentairesmore details
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